Phẫu thuật cắt đại tràng trái nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi (PTNS) phát triển nhanh, mạnh mẽ do mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân (BN): ít đau, nhanh hồi phục, nhanh ra viện, sẹo mổ nhỏ... Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, hàng loạt các phương tiện hỗ trợ ra đời: dao cắt siêu âm, dao hàn mạch, máy cắt, máy nối nội soi.... càng giúp PTNS phát triển hơn. Ngày nay PTNS có thể can thiệp ở nhiều lĩnh vực chuyên ngành: tiêu hóa, tiết niệu, lồng ngực, sọ não, khớp... Trong ổ bụng, PTNS cũng đã có thể can thiệp tới hầu hết các cơ quan từ đơn giản như ruột thừa, túi mật đến phức tạp như đại tràng, dạ dày, tụy... Cắt đoạn đại tràng, trực tràng nội soi đã được thực hiện nhiều, được thừa nhận sự ưu việt của nó tuy nhiên đây cũng là phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên (PTV) có kỹ năng mổ nội soi thành thục và trang thiết bị hiện đại, đồng bộ.
Trên phương diện kỹ thuật chúng tôi xin trình bày tóm tắt các bước chính của phẫu thuật cắt đại tràng trái, trực tràng nội soi.

CHỈ ĐỊNH, CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN (BN)

Cắt đại tràng trái, trực tràng có thể do nguyên nhân lành tính (viêm, túi thừa..) hoặc ác tính, tính chất cuộc mổ có khác nhau nhưng về góc độ kỹ thuật không khác nhau nhiều. Chúng tôi không đề cập đến vấn đề bệnh lý.

Chuẩn bị BN: BN được đánh giá đầy đủ về tình trạng chung toàn thân (tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, tăng huyết áp...), bệnh lý đại tràng có chỉ định cắt bỏ (soi đại tràng, cắt lớp ổ bụng...). Nên chọn những BN chịu được cuộc mổ nội soi, ổ bụng ít dính, tổn thương của đại tràng không lan tỏa, xâm lấn nhiều các tạng lân cận. Loại trừ những BN quá yếu, nhiều bệnh phối hợp, ổ bụng dính nhiều, bẩn, u to, xâm lấn rộng...

Đại tràng được chuẩn bị sạch bằng thụt rửa hoặc thuốc tẩy.

CHUẨN BỊ TẠI PHÒNG MỔ

- BN được gây mê nội khí quản, có máy gây mê, monitoring theo dõi các thông số đặc biệt là nồng độ CO₂ máu. Đặt ven ở tay trái BN

- Đặt thông đái

- Bàn mổ có thể quay, chuyển các tư thế

- Tư thế nằm ngửa, 2 chân dạng, gác cao (tư thế phụ khoa), chú ý không gác chân quá cao làm cản trở thao tác, dụng cụ nội soi. Kê một gối nhỏ dưới mông BN để đặt máy nối thuận lợi. Nên khép tay phải của BN sát thân giúp người phụ cầm camera thoải mái.

- Người mổ đứng ngang hông phải BN, người cầm camera đứng ngang vai BN, người phụ 1 đứng bên trái BN.
- Dụng cụ: Dàn máy mổ nội soi đồng bộ (2 màn hình là tốt nhất), 5 trocart (1 trocart 12, 1 trocart 10, 3 trocart 5), 2 pince kẹp ruột không sang chấn, pince phẫu tích, móc dao điện, kéo, kìm kẹp kim, kìm kẹp clip, cần nâng, cần hút rửa. Dao cắt, hàn mạch (siêu âm, ligasure, enseal...). Dao ghim cắt nội soi (Endo GIA) gấp được 45^o, Máy nối EEA. Luôn có bộ mổ mở bên cạnh.

VỊ TRÍ TROCART

- Trocart 10 đặt ở trên rốn theo phương pháp mở, bơm CO₂ ban đầu qua đây, vị trí này dành cho camera.

- Trocart 12 đặt ở hố chậu phải, có thể thay đổi tùy theo u ở thấp hay ở cao, đây là vị trí dành cho tay phải PTV nên được sử dụng cho nhiều dụng cụ, đặc biệt là máy ghim cắt nội soi (EndoGIA).

- Trocart 5 ngang rốn bên phải, bờ ngoài cơ thẳng to, dành cho tay trái PTV, thường dùng pince kẹp ruột.

- Trocart 5 ngang rốn bên trái, bờ ngoài cơ thẳng to dành cho người phụ kẹp giữ nâng đại tràng xích ma, trực tràng

- Trocart 5 ở hố chậu trái dành cho người phụ giữ nâng trực tràng đoạn thấp, tử cung.

Chú ý: vị trí đặt trocart tùy thuộc vào hình thể từng BN, vị trí u, thói quen của PTV... làm sao đảm bảo việc phẫu tích, thao tác thuận lợi.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

1. Bơm hơi, thăm dò ổ bụng: khuyến cáo bơm hơi mở theo phương pháp Hasson. Kiểm tra ổ bụng có dịch không, có di căn phúc mạc không. Xác định sơ bộ vị trí, kích thước, xâm lấn của u. Quan sát bề mặt gan.

2. Bộc lộ đại tràng xích ma, trực tràng: Để BN đầu thấp, nghiêng phải, dùng pince đẩy ruột non lên cao, sang phải. Ở BN nữ, có thể dùng cần nâng để nâng tử cung hoặc khâu treo tử cung lên thành bụng bằng kim xuyên qua thành bụng.

3. Thắt mạch máu: Mở phúc mạc từ ụ nhô, bên trái động mạch chủ hướng lên trên đến phía dưới góc Treizt. Dùng móc điện, dao siêu âm phẫu tích bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dưới. Kẹp cắt ĐM, TM riêng bằng clip thường, clip mạch máu hoặc thắt chỉ. Nên kẹp cắt cách ĐMC 1 cm hoặc dưới chỗ chia ĐM đại tràng trái trên.

4. Giải phóng bên phải ĐT xích ma, trực tràng: Người phụ nâng đại tràng xích ma, trực tràng sang trái. PTV mở phúc mạc phía bên phải mạc treo ĐT xích ma, trực tràng xuống dưới u khoảng 5 cm. Phía sau mạc treo ĐT xích ma rất chú ý niệu quản trái, có thể phẫu tích nhìn rõ niệu quản để tránh tổn thương. Giải phóng tiếp về bên trái sau chỗ mở mạc treo và phía sau trực tràng, thì này thường thuận lợi nếu đi đúng lớp bóc tách.

5. Giải phóng mạc Told và bên trái trực tràng: Người phụ đẩy ĐT sang phải. PTV dùng móc điện hoặc dao siêu âm mở mạc Told trái dọc lên góc lách, mở phúc mạc bên trái trực tràng đến mức tương ứng với bên phải. Khi mở hết phúc mạc sẽ gặp chỗ mở bên phải, lúc này đã có thể di động được đại tràng xích ma, trực tràng khỏi thành sau. Đối với tổn thương ở cao (ĐT xuống) thì cần giải phóng hết góc lách, giải phóng mạc nối khỏi đại tràng góc lách di động được hết góc lách.

Chú ý khi phẫu tích cần đi đúng lớp bóc tách, giảm thiểu chảy máu, tránh phạm vào các đám rối thần kinh gây rối loạn đại tiện, tiểu tiện đồng thời lấy bỏ được các hạch trong mạc treo.

6. Cắt bỏ phía trực tràng: Với sự ưu việt của dao cắt, hàn mạch, PTV phẫu tích cắt mạc treo trực tràng phía bên và phía sau đến thanh mạc của trực tràng. Cắt ngang trực tràng bằng máy ghim cắt nội soi, nên dùng lưỡi cắt 60 mm vì bề ngang trực tràng rộng. Cần dùng loại máy có thể gấp được cổ 45^o để đường cắt vuông góc với trực tràng.

7. Cắt bỏ phía đại tràng: Thông thưòng có thể mở bụng nhỏ trên xương mu (cần bọc bảo vệ thành bụng tránh nhiễm trùng, tránh ung thư dính vào thành bụng) đưa đại tràng ra ngoài. Xác định vị trí cắt để tránh căng miệng nối, tránh thiếu máu miệng nối. Có thể dùng máy ghim cắt cắt đại tràng trong ổ bụng cho bệnh phẩm vào túi lấy ra.

8. Làm miệng nối: thường nối bằng máy nối EEA cỡ 29.

- Đầu trên máy nối đặt vào lòng trực tràng, tùy theo nối tận - tận hay tận - bên mà cách đặt khác nhau. Nếu nối tận - tận thì khâu vòng ở ngay diện cắt đại tràng buộc vào chuôi đầu trên, nếu nối tận - bên thì đóng chỗ cắt đại tràng lại, mở chỗ định làm miệng nối cho chuôi đầu trên chui ra. Thả đầu trên trở lại ổ bụng, đóng kín chỗ mở, bơm hơi trở lại.

- Đưa máy từ dưới lên qua hậu môn, mở máy điều chỉnh để đầu nhọn chọc thủng gần với đường cắt ngang trực tràng, cân đối ở giữa. Lắp ráp 2 đầu máy với nhau, đóng máy, chú ý luôn theo dõi tránh kẹt bờm mỡ, bàng quang, tổ chức xung quanh vào miệng nối. Bấm maý, tháo máy nhẹ nhàng.

- Kiểm tra miệng nối: Kiểm tra 2 vòng diện cắt ở máy có tròn đều hay không. Bơm nước ngập vùng có miệng nối, dùng pince kẹp ruột chặn đại tràng lại, bơm hơi từ dưới hậu môn thấy đại tràng phồng lên không thấy hơi xì ra có nghĩa là miệng nối kín. Nếu có nghi ngờ có thể khâu tăng cường qua nội soi.

9. Khâu che phủ lại phúc mạc những chỗ hở tránh dính ruột, thoát vị nội. Chỉ nên khâu phúc mạc tránh khâu sâu có thể khâu vào mạch máu, niệu quản ở thì này.

10. Rửa vùng mổ, đặt dẫn lưu vùng mổ (đặt dẫn lưu Douglas qua lỗ trocart bên trái), đóng lỗ trocart.

BIẾN CHỨNG

1. Chảy máu: theo dõi mạch, huyết áp, dịch dẫn lưu. Biến chứng này ít xảy ra vì kiểm soát trong mổ thường rõ ràng. Nếu có dấu hiệu chảy máu nhiều cần mổ lại cầm máu.

2. Bục, xì miệng nối: biến chứng này thường xảy ra muộn, ở những ngày thứ 4, thứ 5. Biến chứng gây viêm phúc mạc cần mổ lại lau rửa bụng, đưa đầu đại tràng ra ngoài. Biến chứng chỉ làm rò phân (qua dẫn lưu, vết mổ) có thể điều trị bảo tồn.

3. Cắt vào tạng lân cận: hay gặp tổn thương niệu quản, bàng quang. Tùy theo tổn thương để sửa chữa.

4. Tổn thương thần kinh: Do tổn thương vào các nhánh thần kinh chi phối đại tiểu tiện biểu hiện bởi các rối loạn đại tiểu tiện ở các mức độ khác nhau. Là biến chứng khó khắc phục chủ yếu điều trị triệu chứng, hướng dân tập luyện chờ thời gian hồi phục.

Ý kiến (0)

Họ tên:

Email: